颐和:【优秀护理病历】一例不可分期压疮个案护理

?　　一例不可分期压疮个案护理

　　压疮的最新概念

　　美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)2016年4月13日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”更改为“压力性损伤”，并且更新了压力性损伤

　　的分期系统。

　　? 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。

　　01

　　压力性损伤最新分期

　　?1期：指压不变白红斑，皮肤完整持续的指压不变白，颜色为紫色或栗色

　　? 2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露

　　? 3期：全层皮肤缺失

　　? 4期：全层皮肤和组织缺失

　　? 不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖

　　02

　　VSD负压吸引治疗技术

　　目的：

　　移除伤口过多的渗液;

　　增进血管新生，促进肉芽组织生长;

　　提供保护性环境，减少伤口细菌数量，减低伤口感染机会;

　　适用于复杂伤口或慢性伤口，不需每天换药，治疗费用及住院天数相对减少。

　　负压封闭引流VSD技术是指以聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫填塞机体皮肤或软组织缺损、感染、坏死后形成的创面，充当创面与引流管之间的中介，将传统的点状引流变为全方位引流;

　　治疗方法：

　　①彻底清除创面的坏死失活组织或容易坏死的组织，异常分泌物和异物等，开放所有腔隙。确保软组织 和骨组织床的血供。清洗创周皮肤;

　　②按创面大小和形状设计修剪带有多侧孔引流管的VSD敷料，使引流管的端孔及所有侧孔完全为VSD敷料包裹。，如创面较深，须将VSD敷料填充底部，不留死腔;

　　③擦干净创面周围皮肤，用具有生物透性粘贴薄膜封闭VSD敷料覆盖着的整个创面。良好的密封是保证引流效果的关键;

　　④根据需要用三通管将所有引流管合并为一个出口，引流管接负压装置， 开放负压;

　　⑤将负压调节在一125～一450mmHg的压力，负压有效的标志是填入的VSD敷料明显瘪陷，薄膜下无液体积聚;

　　⑥确保负压封闭引流正常后，5～7天拆除VSD敷料，有时最短2～3天，最长不超过10天。检查创面，如果肉芽组织生长饱 满，鲜红嫩活，随即植皮闭合创面，否则可重新填人VsD敷料继续引流，有时要更换敷料2～3次，多时甚至4～5次，直至创面新鲜再行植皮手术，修复创面。

?

　　案例介绍

　　患者孙某，女，64岁，于2019年7月16以“发热三天”为主诉入院。患者于3天前出现发热，体温最高39.0℃，伴有寒颤，臀部褥疮较前加重，溃烂面积较前扩大，无咳嗽咳痰、尿便失禁由轮椅推行入院治疗。

　　诊断：发热待查：褥疮?2.多发性硬化3.高血压病2级，极高危组。

　　既往史：患者既往有高血压病史2年，多发性硬化病史7年，期间反复发作8次致胸腰部以下部位麻木瘫痪、感觉异常，大小便失禁，长期卧床。

　　查体：T:36.7 P:72 R:18 BP:145/81 发育正常，营养中等，无特殊面容，表情安静，自主体位，异常步态，神志清楚，精神差，轮椅推入病房，查体合作。全身皮肤湿度正常，皮温正常，弹性正常。

?

　　日常生活自理能力量表(barthel指数)：20分

　　Braden压疮风险评分：9分 (感知能力非常受限2分;非常潮湿2分活动能力卧床1分，移动能力非常受限2分;营养摄取能力可能不足2分;摩擦力剪切力存在问题1分)

　　诊疗计划：

　　完善辅助检查;2.抗生素应用;3.压疮治疗;4.对症治疗。

　　辅助检查

?

　　骶尾部磁共振结果提示：骶尾部软组织肿胀。

?

?

　　体会

　　1.伤口的愈合要关注患者全身状况;

　　2.根据伤口情况随时调整治疗方案;

　　3.不可分期的压疮尽早明确分期;

　　4.彻底的清创;

　　5.学会收集资料拍照片作为对比能够有效地观察伤口愈合动态变化，从而掌握伤口治疗效果;

　　6.除了进行正确伤口评估、采用适当清创方法选择合适敷料，合理营养支持、有效地健康教育和指导;

　　7.骶尾部褥疮临床工作中的难题，患者承受多次治疗的痛苦，一方面病程长，消耗大，花费高，另一方面长期及频繁换药的工作量大，治疗效果不显着，对于骶尾部褥疮患者应用vsd技术治疗。不仅解除了患者的换药痛苦。而且避免了骶尾部褥疮敷料易脱落及污染造成的不便;

　　8.减少医务人员反复更换伤口敷料及清创处理的时间工作，为治疗骶尾部褥疮开辟了一条有效途径。

　　参考文献：

　　[1]许诺,袁同洲,王国栋,朱齐飞,黄野.创面封闭式负压引流(VSD)治疗皮肤撕脱伤的体会[J].生物骨科材料与临床研究,2009,6(01):41-43.

　　[2]杨帆,白祥军.负压封闭引流(VSD)技术在各类创面的应用研究进展[J].创伤外科杂志,2011,13(01):82-85.

　　[3]章荣涛,赵遵江,张保德,刘勇,梁启国.负压封闭引流技术在深度褥疮合并骨感染创面修复中的应用[J].安徽医学,2014,35(02):180-182.

　　[4]王来平.负压封闭引流技术对各种复杂创面修复的临床研究[J].山西医药杂志(下半月刊),2011,40(06):623-624.